2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Αποδυτήρια απέκτησε το Κλειστό Γυμναστήριο Ν.Αρτάκης
30 Ιούλ

Ο Δημοτικός Οργανισμός Άθλησης Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας (ΔΟΑΠΠΕΧ) με ευθύνη και συνέπεια απέναντι στις αθλητικές ομάδες, τους συλλόγους και τους πολίτες, προχωράει σε εργασίες που κρίνονται απαραίτητες για τη σωστή και ομαλή διαχείριση και λειτουργία των αθλητικών εγκαταστάσεων αρμοδιότητάς του. Στα πλαίσια αυτά, ολοκλήρωσε τις διαδικασίες για εγκατάσταση αποδυτηρίων στο Κλειστό Γυμναστήριο Ν.Αρτάκης, ένα αίτημα […]

Πρόγραμμα Αγώνων Πανευρωπαϊκού Πρωταθλήματος Μπάσκετ U20
15 Μάι

Μετά την κλήρωση των ομίλων για το πρωτάθλημα της Εθνικής Νέων Ανδρών που θα φιλοξενηθεί στη Χαλκίδα από 15 ως 24 Ιουλίου 2016 (υπενθυμίζουμε ότι η Ελλάδα κληρώθηκε στον Γ’ Όμιλο μαζί με τη Μεγάλη Βρετανία, την Ολλανδία, την Ιρλανδία, το Κόσοβο και την Αλβανία), Η ελληνική Ομοσπονδία Μπάσκετ κατάρτησε το ωρολόγιο πρόγραμμα των αγώνων, […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP