2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Τελετή έναρξης Eurobasket - Συντελεστές και συμμετέχοντες
13 Ιούλ

Αύριο, Πέμπτη 14 Ιουλίου, στις 21.30, θ πραγματοποιηθεί η Τελετή Έναρξης του Πανευρωπαϊκού Πρωταθλήματος Μπάσκετ Νέων Ανδρών στη Χαλκίδα. ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ Καλλιτεχνική επιμέλεια: Δημήτρης Ελευθερίου Σκηνοθεσία, επιμέλεια κειμένων: Μάνος Χατζηγεωργίου Φιλαρμονική Ορχήστρα Δήμου Χαλκιδέων, με μαέστρο και Διευθυντή Ορχήστρας, τον Πέτρο Πρόκο. Χορωδία «Νεανικές Μουσικές Πνοές» του ΔΟΑΠΠΕΧ. Διδασκαλία, Δέσποινα Γερογιάννη Σοπράνο, Μάγια Καμπάκη ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ • […]

EUROBASKET 2016 U20 - Διεθνές Φιλικό Τουρνουά Μπάσκετ
5 Ιούλ

7 με 12 Ιουλίου, θα πραγματοποιηθεί διεθνές φιλικό τουρνουά μπάσκετ μεταξύ χωρών που θα λάβουν μέρος στο Eurobasket στη Χαλκίδα, το οποίο ξεκινάει στις 15 Ιουλίου και ολοκληρώνεται με τον τελικό 24 του μήνα. Σε όλους τους αγώνες του Τουρνουά, η είσοδος είναι ΔΩΡΕΑΝ. Το πρόγραμμα του Τουρνουά, στο οποίο θα συμμετέχει και η Ελλάδα, […]

graphics design by citrine.gr
web development by egritosgroup.gr