2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Γ.Σ.Κύμης - Ρέθυμνο, στο Κλειστό Κανήθου
23 Σεπ

Το πρόγραμμα των εντός έδρας αγώνων του Γυμναστικού Συλλόγου Κύμης για το επόμενο διάστημα μέχρι 22 Οκτωβρίου έχει ως εξής: 28-09-2016  / Γ.Σ.Κύμης – Ρέθυμνο (17.00) 15-10-2016 / Γ.Σ.Κύμης – Κόροιβος 22-10-2016 / Γ.Σ.Κύμης – Α.Ε.Κ. Οι αγώνες θα διεξαχθούν στο Κλειστό Γυμναστήριο Κανήθου “Τάσος Καμπούρης”

‘’CHALKIS BASKET 2023’’ Βαθμολογία από τους 10 πρώτους αγώνες Μπάσκετ.
6 Ιούν

To ‘’Chalkis Basket 2023’’ ξεκίνησε τη Δευτέρα 29 Μαΐου και ήδη έχουν διεξαχθεί οι πρώτοι 10 αγώνες και στους δύο ομίλους του πρωταθλήματοςΔείτε παρακάτω, πως έχει διαμορφωθεί η βαθμολογία μέχρι στιγμής αλλά και το πρόγραμμα από 4-11 Ιουνίου: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α’ ΟΜΙΛΟΣ ΣΥΛΛ. ΜΙΚΡΑΣΙΑΤΩΝ-ΕΥΒΟΪΚΗ ΖΥΜΗ 44-66GREEN HEALTH-ΦΙΛΟΙ ΤΕΤΑΡΤΗΣ 52-45ΧΑΛΚΙΔΑ HAWKS-ΝΤΙΚΟΣ ΚΑΦΕ 57-86SABO-ΝΑΥΠΗΓΕΙΑ ΧΑΛΚΙΔΑΣ 32-37ΣΥΛΛ.ΜΙΚΡΑΣΙΑΤΩΝ-ΦΙΛΟΙ ΤΕΤΑΡΤΗΣ 42-51 […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP