2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Συνάντηση για το Δημοτικό Κολυμβητήριο Χαλκίδας
12 Ιαν

Συνάντηση με τους Αθλητικούς Συλλόγους που δραστηριοποιούνται στο Δημοτικό Κολυμβητήριο Χαλκίδας πραγματοποιήθηκε την Τετάρτη 11 Ιανουαρίου 2023, με πρωτοβουλία της Δημάρχου Χαλκιδέων κ.Έλενας Βάκα και της Προέδρου του Δ.Ο.Α.Π.ΠΕ.Χ κ.Ελένης Αϊδίνη. Παρόντες ήταν εκπρόσωποι από τα σωματεία ΝΟΧ ,ΑΚΟΧ, ΕΥΒΟΙΚΟΣ ΓΑΣ ΚΑ ΔΙΩΝΗ ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΑΚΑΔΗΜΙΑ. Στην συνάντηση, η Δήμαρχος ενημέρωσε για τις ενέργειες που έχουν […]

‘’CHALKIS BASKET 2023’'- Αγώνες από 9 έως 11 Ιουνίου
12 Ιούν

Το πρωτάθλημα ανεξάρτητων ομάδων ”Chalkis Basket 2023” βρίσκεται σε εξέλιξη, έχονταςήδη πραγματοποιηθεί οι 28 από το σύνολο των 80 αγώνων του πρωταθλήματος.Στο χρονικό διάστημα 9-11 Ιουνίου έγιναν οι παρακάτω αγώνες:Α’ ΟΜΙΛΟΣΕΥΒΟΪΚΗ ΖΥΜΗ-GREEN HEALTH 48-73Διαιτητές: Αρτσίτας-Γιαπλές.Κριτές: Πέτκοβα-Τριανταφύλλου-Μασλατζίδης Κ.ΔΕΚΑΛΕΠΤΑ: 12-19, 24-34, 38-55, 48-73.ΕΥΒΟΪΚΗ ΖΥΜΗ (Ρόγκας): Κάμπαξης 3 (1), Ταυρής 5 (1), Τουλούμης 16 (2),Διαμαντής 2, Σκριβάνος, Σωτηράκης 13, […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP