2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Κλήρωση Πρωταθλήματος «Chalkis Basket 2023»
17 Μάι

Ολοκληρώθηκε η κλήρωση του Πρωταθλήματος Ανεξάρτητων Ομάδων Μπάσκετ Ανδρών με την επωνυμία “Chalkis Basket 2023”.Το Πρωτάθλημα Μπάσκετ ξεκινάει τέλος Μαΐου με αγωνιστικές που θα διεξάγονται στα 6 κλειστά Δημοτικά Γυμναστήρια του Δήμου Χαλκιδέων.Οι 17 ομάδες χωρίστηκαν σε 2 ομίλους των 8 και των 9 ομάδων με σύστημα διεξαγωγής ένας εναντίον όλων σε μονούς αγώνες για […]

27 Μάι

Ο Δημοτικός Οργανισμός Άθλησης Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας (ΔΟΑΠΠΕΧ) συνεχίζει τις παρεμβάσεις σε αθλητικές εγκαταστάσεις, για την βελτίωση της λειτουργικότητάς τους και την αποκατάσταση φθορών. Αυτό το χρονικό διάστημα, πραγματοποιούνται εργασίες στο Γήπεδο Καλοχωρίου – Παντειχίου, οι οποίες βρίσκονται στο στάδιο της ολοκλήρωσης και αφορούν στο αποστραγγιστικό, την τοποθέτηση δικτύου αυτόματου ποτίσματος, ενώ στη συνέχεια θα […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP