2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ξεκίνησαν οι εργασίες στο Κλειστό Κανήθου εν όψει Eurobasket
7 Ιούν

Εν όψει των αγώνων Eurobasket U20 που θα φιλοξενηθούν στη Χαλκίδα, 15 έως 24Ιουλίου, ξεκίνησαν εργασίες βελτίωσης των αθλητικών εγκαταστάσεων, όπου θα διεξαχθούν οι αγώνες και οι προπονήσεις των εθνικών ομάδων των χωρών που θα λάβουν μέρος. Ήδη ξεκίνησαν εργασίες στο Κλειστό Γυμναστήριο Κανήθου, με αποκατάσταση του παρκέ, φθορών του αγωνιστικού χώρου και άλλες παρεμβάσεις […]

Στην Χαλκίδα το G1 Greece Open 2019 το Τριήμερο 18-20/10
15 Οκτ

Στην Χαλκίδα το G1 Greece Open 2019 το Τριήμερο 18-20/10 Η Ένωση Ταεκβοντό Νοτίου Ελλάδος, με συνδιοργανωτή την World Taekwondo Europe (WTE), και με την υποστήριξη του Δήμου Χαλκιδέων και του ΔΟΑΠΠΕΧ, διοργανώνουν το διεθνές βαθμολογούμενο τουρνουά, Greece Open G1, το τριήμερο 18 έως 20 Οκτωβρίου 2019 στο κλειστό γυμναστήριο της Κανήθου στην Χαλκίδα. Στην […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP