2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

CHALKIS BASKET 2023: Πήραν την πρόκριση για τους ‘’4’’
6 Ιούλ

Με τη διεξαγωγή της φάσης των ‘’8’’ συνεχίστηκε την Τετάρτη 5 Ιουλίου το πρωτάθλημα ανεξάρτητων ομάδων ”Chalkis Basket 2023” όπου την πρόκριση για τους ”4” της διοργάνωσης, με τους ημιτελικούς να είναι προγραμματισμένοι για την Παρασκευή 7/7, πήραν οι Green Health-Μωραΐτης-Ντίκος-Μπέλλος. Αναλυτικά οι αγώνες της φάσης των ”8”: GREEN HEALTH-LOS OTROS 82-71 Διαιτητές: Τσάλας Γ.-Αποστόλου. […]

Παρουσίαση του Λευκώματος για το Μίμη Δομάζο
21 Νοέ

Τη Δευτέρα 21 Νοεμβρίου 2016 και ώρα 19:30, στο Δημοτικό θέατρο Παπαδημητρίου, θα πραγματοποιηθεί η παρουσίαση του Λευκώματος: «ΜΙΜΗΣ ΔΟΜΑΖΟΣ» Μυστικά και…άλλες αποκαλύψεις, παρουσία του ίδιου του παλαίμαχου πλέον ποδοσφαιριστή και τοπικών αθλητικών παραγόντων. Η παρουσίαση γίνεται με τη συμπαράσταση του ΔΟΑΠΠΕΧ και η είσοδος για το κοινό είναι ελεύθερη.

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP