2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ευχαριστήρια επιστολή του Α.Ο.Ν.Α. , για την αναβάθμιση του Δημοτικού Σταδίου Νέας Αρτάκης
22 Δεκ

Ευχαριστήρια επιστολή απέστειλε η Διοίκηση του Αθλητικού Ομίλου Νέας Αρτάκης, με αφορμή τις εργασίες αναβάθμισης του Δημοτικού Σταδίου Ν.Αρτάκης, στην οποία αναφέρει τα εξής:  «Ο Αθλητικός Όμιλος Νέας Αρτάκης θέλει να ευχαριστήσει την Δήμαρχο Χαλκιδέων, Έλενα Βάκα, για τις άμεσες και αποτελεσματικές ενέργειες της , την διοίκηση του ΔΟΑΠΠΕΧ  Ελένη Αϊδίνη, τους υπαλλήλους και συνεργάτες του Δήμου […]

Ανάβαση Ριτσώνας 2017 - Οι μάχες κρίθηκαν στις λεπτομέρειες!
11 Απρ

Από ωραίες μάχες σε αρκετές κατηγορίες χαρακτηρίστηκε η Ανάβαση Ριτσώνας που αποτέλεσε τον εναρκτήριο γύρο του Πανελληνίου πρωταθλήματος Αναβάσεων. Ο αγώνας διεξήχθη από το Αγωνιστικό Σωματείο Μηχανοκίνητου Αθλητισμού (Α.Σ.Μ.Α.), έχοντας την υποστήριξη του Δημοτικού Οργανισμού Αθλητισμού Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας (Δ.Ο.Α.Π.ΠΕ.Χ.), με το πρώτο σκέλος να έχει ζωντανή τηλεοπτική μετάδοση από το STAR Κεντρικής Ελλάδας. Τα […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP