2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ανάβαση Ριτσώνας 8 και 9 Ιουνίου 2019
27 Μάι

Η Ανάβαση Ριτσώνας, η δημοφιλέστερη ανάβαση της χώρας, πλησιάζει! Φέτος, ο αγώνας θα διεξαχθεί το διήμερο 8 και 9 Ιουνίου, αποτελώντας τον τέταρτο γύρο του Πανελληνίου πρωταθλήματος! Με τους οδηγούς το 2018 να ξεπερνούν τους 150, ο αγώνας αναμένεται και φέτος να κυμανθεί στα ίδια νούμερα, όσον αφορά τον αριθμό συμμετοχών, γεγονός που για άλλη […]

Διασυλλογικό πρωτάθλημα ΤΑΕΚΒΟΝΤΟ Χαλκίδας
6 Φεβ

Σχεδόν 100 ημέρες μετά το Greece Open G1, το ελληνικό ταεκβοντό επιστρέφει στην Χαλκίδα και στο Δημοτικό Κλειστό Γυμναστήριο «Τάσος Καμπούρης», εκεί όπου το τριήμερο 7-9 Φεβρουαρίου θα πραγματοποιηθεί το Διασυλλογικό πρωτάθλημα της Ένωσης Ταεκβοντό Νοτίου Ελλάδος (ΕΤΑΝΕ), με τη συμπαράσταση του Οργανισμού Άθλησης του Δήμου Χαλκιδέων (ΔΟΑΠΠΕΧ). Περισσότεροι από 1.000 αθλητές και αθλήτριες, όλων […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP