2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ
Κυριακή 26 Απριλίου 2015
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________
ΟΝΟΜΑ:______________________________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________
ΦΥΛΟ:_______________________________________________
ΤΗΛ.:________________________________________________
ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________
ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______
Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες: Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»
Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.
Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.
Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..
Ο/Η ΑΙΤΩΝ
…………………………….
Σχετικά Άρθρα
Ο ‘’Ντίκος Καφεκοπτείο’’ νίκησε τους ‘’Φίλους της Τετάρτης’’, ενώ οι Green Health επικράτησαν απέναντι στα Ναυπηγεία Χαλκίδας. Αναλυτικά οι αγώνες:Α’ ΟΜΙΛΟΣΦΙΛΟΙ ΤΕΤΑΡΤΗΣ-ΝΤΙΚΟΣ ΚΑΦΕΚΟΠΤΕΙΟ 44-69Διαιτητές: Γκογκορώσης-Γαϊτανάρος.Κριτές: Γαβριήλ Ειλ.-Βελεσιώτη-Μάγκος.ΔΕΚΑΛΕΠΤΑ: 5-16, 21-34, 26-56, 44-69.ΦΙΛΟΙ ΤΕΤΑΡΤΗΣ (Μπόνας-Σαββαϊδης): Καραχάλιος 13, Καμαριώτης 2, Παναγιωτίδης 20 (1), Τσουκαλάς 4, Μαλλιαρός, Φουντουλάκης, Σαμαράς 2, Στρατίκης, Λιάσκος 3 (1), Στρουμπούλης.ΝΤΙΚΟΣ ΚΑΦΕΚΟΠΤΕΙΟ (Μήτρογλου): Δημαντώνης 3 […]