2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Διεξαγωγή Αγώνων Ελληνικής Ομοσπονδίας Καλαθοσφαίρισης
1 Νοέ

Στα πλαίσια του αναπτυξιακού προγράμματος ‘’W RISING STARS’’ της Ελληνικής Ομοσπονδίας Καλαθοσφαίρισης, επιλέχθηκε η Χαλκίδα για την διεξαγωγή 12 αγώνων, από την Παρασκευή 10 Νοεμβρίου έως και την Κυριακή 12 Νοεμβρίου 2023 με 4 αγώνες ανά ημέρα, με την συμμετοχή 8 ομάδων από όλη την Ελλάδα πραγματοποιώντας αγώνες στα Δημοτικά Κλειστά Γυμναστήρια Bασιλικού και Αυλίδας […]

Ξεκίνησε η νέα κολυμβητική περίοδος στο Κολυμβητήριο Χαλκίδας
6 Οκτ

Με τον καθιερωμένο αγιασμό, που τελέστηκε το απόγευμα της Τετάρτης 5 Οκτωβρίου στο Κολυμβητήριο Χαλκίδας, από τον αιδεσιμώτατο π. Ιωάννη Φαφούτη, ξεκίνησε η νέα κολυμβητική περίοδος. Η φετινή τελετή είχε ξεχωριστό χαρακτήρα, καθώς για πρώτη φορά μετά την κατασκευή του Κολυμβητηρίου το 1989, η παρούσα Δημοτική Αρχή, προχώρησε στη ριζική επισκευή του. Συγκεκριμένα, έγιναν παρεμβάσεις […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP