2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Διακήρυξη Συνοπτικού Διαγωνισμού για την επιλογή ανάδοχου προμήθειας
23 Οκτ

Η Πρόεδρος του Δ.Ο.Α.Π.ΠΕ.Χ δ ι α κ η ρ ύ σ σ ε ι τη με συνοπτικό διαγωνισμό επιλογή αναδόχου για την προμήθεια Φυσικού Αερίου για τις ανάγκες του Δ.Ο.Α.Π.ΠΕ.Χ. με κριτήριο κατακύρωσης την συμφερότερη προσφορά βάση τιμής για τις ανάγκες του Κολυμβητηρίου Χαλκίδος ,Προϋπολογισμού 63.600,00 Ευρώ (με Φ.Π.Α.). Όροι Διακήρυξης ΕΔΩΤυποποιημένο Έντυπο Υπεύθυνης […]

Σκάκι – Σιμουλτάνε, αγώνας επίδειξης
7 Ιούν

Σκάκι – Σιμουλτάνε, αγώνας επίδειξης με 40 αντιπάλους ταυτόχρονα (παιδιά και ενήλικες) απο τον Δημήτριο Μπαλόκα, επικεφαλής προπονητή της Ευβοϊκής Ένωσης Σκακιστών, θα πραγματοποιηθεί την Κυριακή 12 Ιουνίου 2016 και ώρα 7.30 το απόγευμα, στο στρογγυλό της παραλίας Χαλκίδας, με την υποστήριξη του ΔΟΑΠΠΕΧ. Όλοι οι συμμετέχοντες κερδίζουν ένα μήνα δωρεάν μαθήματα σκακιού.

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP