2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ποδηλατοβόλτα στη Χαλκίδα
21 Σεπ

Στα πλαίσια των δράσεων για την «Ευρωπαϊκή Εβδομάδα Κινητικότητας 2017» που διοργανώνει ο Δήμος Χαλκιδέων, σε συνεργασία με το Οργανισμό Άθλησης Πολιτισμού & περιβάλλοντος Χαλκίδας, χθές το απόγευμα της Τετάρτης 20/9/17, με εκκίνηση από τα Αγάλματα, στην παραλία Χαλκίδας, ξεκίνησε η «ΠΟΔΗΛΑΤΟΒΟΛΤΑ», με τη συμμετοχή μελών ποδηλατικών συλλόγων και ανεξάρτητες συμμετοχές, ολοκληρώνοντας έτσι τη χθεσινή […]

Με 123 συμμετοχές και ζωντανή μετάδοση!
5 Απρ

Με τους καλύτερους οιωνούς ξεκινάει το Πανελλήνιο Πρωτάθλημα Αναβάσεων, καθώς η πρώτη ανάβαση της χρονιάς συγκέντρωσε 123 συμμετοχές! Η Ανάβαση Ριτσώνας θα διεξαχθεί το διήμερο 8 και 9 Απριλίου και την ευθύνη της διοργάνωσης έχει και φέτος το Αγωνιστικό Σωματείο Μηχανοκίνητου Αθλητισμού (ΑΣΜΑ). Στο πλευρό του θα βρίσκεται ο Δημοτικός Οργανισμός Άθλησης Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP