2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Εργασίες σε γήπεδα ποδοσφαίρου
17 Ιούν

Ο ΔΟΑΠΠΕΧ εκτός από τις εργασίες στα γυμναστήρια που θα φιλοξενήσουν τους αγώνες και τις προπονήσεις των ομάδων του Eurobasket 2016, συνεχίζει παράλληλα και τη συντήρηση των Γηπέδων Ποδοσφαίρου, με επισπορά, επίστρωση και αποκατάσταση των φθαρμένων κομματιών χλοοτάπητα. Ήδη έχουν ολοκληρωθεί οι εργασίες στα Γήπεδα Ποδοσφαίρου «Τσαλίκη – Παπίλα», «Αλεξάνδρου», Αγ.Νικολάου, Λαμψάκου, Αφρατίου και στο […]

Ηρακλής - Παναχαϊκή, αύριο στη Χαλκίδα
18 Απρ

Αύριο, Τετάρτη 19 Απριλίου, στις 7.30 το απόγευμα, στο Κλειστό Γυμναστήριο Κανήθου, στηρίζουμε με την παρουσία μας την ομάδα του Ηρακλή Χαλκίδας στο παιχνίδι με την Παναχαϊκή. Η ομάδα βόλεϊ της Χαλκίδας θέλει νίκη και μόνο νίκη για να σφραγίσει και μαθηματικά την παραμονή της στην VOLLEYLEAGUE, μία αγωνιστική πριν το τέλος των αγώνων Play […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP