2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ημερίδα Πρόκρισης Grand Prix και ημερίδα 9-10-11-12 ετών
4 Οκτ

Το Σάββατο 5 Νοεμβρίου 2016, στο κολυμβητήριο της Χαλκίδας, θα γίνει η Ημερίδα Ορίων Grand Prix και ημερίδα 9-10-11-12 ετών της Περιφέρειας Ανατολικής Στερεάς & Εύβοιας, σε δύο (2) αγωνιστικές ενότητες. Η έναρξη των αγώνων θα γίνει το Σάββατο 5/11/16 στις 10.00 και το απόγευμα στις 16:30.    

Γνωστοί καλλιτέχνες και αθλητές στήριξαν τον 3rd Chalkida Bridges Marathon
16 Μαΐ

Γνωστοί καλλιτέχνες, άνθρωποι της τηλεόρασης και αθλητές στήριξαν τον 3rd Chalkida Bridges Marathon, στέλνοντας το δικό τους μήνυμα συμμετοχής. Μεταξύ αυτών, ο τραγουδιστής Γιάννης Πλούταρχος που βρέθηκε στη Χαλκίδα για το secret interview του ΣΟΚ FM 104.8, του χορηγού επικοινωνίας του Μαραθωνίου Αγάπης. Οι νέοι καλλιτέχνες, Παυλίνα Βουλγαράκη, Μάγδα Βαρούχα, Νίκος Μερτζάνος και Παναγιώτης Τσαφαράς. […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP