2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Δηλώσεις συμμετοχής - παραλαβή αθλητικού υλικού Μαραθωνίου
3 Οκτ

Υπενθυμίζουμε ότι οι δηλώσεις συμμετοχής στο Μαραθώνιο και για όσους επιθυμούν να έχουν ηλεκτρονική χρονομέτρηση, η προθεσμία βάσει και της προκήρυξης , λήγει αύριο Τετάρτη 4/10/2017 (μέχρι αργά το βράδυ). Όσοι έχουν δηλώσει τη συμμετοχή τους στην καθορισμένη προθεσμία, θα μπορούν να παραλάβουν τον αριθμό τους με την αναγραφή και του ονόματός τους. Συνεπώς όσοι […]

Όλοι στο Chalkida Bridges Marathon, για καλό σκοπό!
22 Απρ

Αγαπούν τον αθλητισμό, προάγουν την κοινωνική αλληλεγγύη και στηρίζουν το Chalkida Bridges Marathon, ο Γιώργος Μανίκας και ο Στέλιος Χανταμπάκης και οι φίλοι τους. Μεταξύ αυτών και ο Κώστας Φραγκολιάς, παρουσιαστής – μοντέλο, και ο Κίμωνας Χατζηγεωργίου (πρωταθλητής Ελλάδας στις μηχανές supermotard). Την Κυριακή 26 Απριλίου, θα είναι όλοι Χαλκίδα, να τρέξουν μαζί μας, για […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP