2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Ερχεται η νέα γενιά των Βίκος Street Relays, 13 Μαΐου 2018, στη Χαλκίδα
4 Μαρ

Κλείσαμε τα τέσσερα και πάμε για τα πέντε! Η νέα γενιά των Βίκος Street Relays έρχεται το 2018 με εννέα αγώνες και πολλές καινοτομίες. Ανανεωμένη, ενισχυμένη και πιο ελκυστική από πότε, η μεγαλύτερη σειρά αγώνων δρόμου στην Ελλάδα, θα αποκαλύψει το νέο της πρόσωπο τον ερχόμενο Ιανουάριο σε ειδική εκδήλωση που θα γίνει στην Αθήνα. […]

Εργασίες στο Γήπεδο Πάρκου Λαού Χαλκίδας
9 Ιούν

Ξεκίνησαν σήμερα το πρωί, από συνεργεία του ΔΟΑΠΠΕΧ, οι εργασίες στο Γήπεδο του Πάρκου του Λαού Χαλκίδας, που αφορούν στη συντήρηση του συνθετικού χλοοτάπητα. Έγινε προσθήκη 30 τόνων καουτσούκ, με το ειδικό μηχάνημα που διαθέτει ο Οργανισμός μας, ενώ αύριο θα ακολουθήσουν εργασίες ανόρθωσης του πέλους και χτενίσματος των ινών.Οι εργασίες εντάσσονται στο γενικότερο πλαίσιο […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP