2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Βίκος Street Relays Χαλκίδας - Κυκλοφοριακές ρυθμίσεις και μέτρα ασφαλείας
30 Οκτ

Στα πλαίσια διεξαγωγής του Βίκος Street Relays Χαλκίδας, της πρώτης σκυταλοδρομίας που θα πραγματοποιηθεί την Κυριακή 5 Νοεμβρίου στην πόλη μας, έγινε τεχνική σύσκεψη με την Τροχαία, και το Λιμεναρχείο Χαλκίδας, προκειμένου να αποφασιστούν τα μέτρα ασφαλείας και οι κυκλοφοριακές ρυθμίσεις που θα εφαρμοστούν την ημέρα των αγώνων. Σημειώνουμε πως η εκκίνηση και ο τερματισμός […]

Eurobasket 2016 - Ενημερώσου για το πρόγραμμα των αγώνων
21 Ιούν

Μπορείτε να ενημερώνεστε για όλα τα νέα της διοργάνωσης του Eurobasket από το επίσημο site της FIBA http://www.fiba.com/europe/u20b/2016 . Επιπλέον μπορείτε να ενημερώνεστε και μέσω facebook από τη σελίδα του Gohalkida και το site του ΔΟΑΠΠΕΧ. Η FIBA μάλιστα, έχει δημιουργήσει και το σχετικό event στο facebook, https://web.facebook.com/events/1114196778639248 Με γοργούς ρυθμούς προχωράει η προετοιμασία για […]