2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Στη Χαλκίδα το Πανευρωπαϊκό Πρωτάθλημα Μπάσκετ Νέων Ανδρών U20
13 Μάι

H Ελλάδα και πιο συγκεκριμένα η Χαλκίδα θα φιλοξενήσει τους αγώνες του Ευρωπαϊκού Πρωταθλήματος U20 B’ Κατηγορίας, όπως ανακοίνωσε η FIBA Europe. Μετά από σχετικό συνέδριο στο Μόναχο, η Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Καλαθοσφαίρισης αποφάσισε να αναθέσει στη χώρα μας τη διεξαγωγή του Ευρωπαϊκού Πρωταθλήματος U20 Β’ Κατηγορίας. Έτσι, η Εθνική Εφήβων του Βασίλη Χαραλαμπόπουλου, του Γιώργου […]

Νυχτερινός αγώνα σε δημόσιο δρόμο στην Χαλκίδα με την επωνυμία EVRIPOSNIGHTRUN 22 και ανακοίνωση της ιστοσελίδας του αγώνα : www.evriposnightrun.gr
12 Απρ

Ο Οργανισμός Άθλησης του Δήμου Χαλκιδέων, η Περιφέρεια Στερεάς Ελλάδας, η Ε.Α.Σ. ΣΕΓΑΣ Αν Στερεάς & Εύβοιας, η ΕΟΣΛΜΑΥ, σε συνεργασία με τους συλλόγους κλασσικού αθλητισμού στον Δήμο Χαλκιδέων και τον σύλλογο δρομέων Ευβοίας, συνδιοργανώνουν και προκηρύσσουν νυκτερινούς αγώνες δρόμου σε Δημόσιο Δρόμο στη Χαλκίδα, με την επωνυμία EVRIPOSNIGHTRUN 22 Ως ημερομηνία διεξαγωγής ορίζεται το […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP