2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Εργασίες σε γήπεδα ποδοσφαίρου με φυσικό Χλοοτάπητα
24 Αυγ

Ο Δημοτικός Οργανισμός Άθλησης Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας σας γνωρίζει ότι στα πλαίσια αναβάθμισης των αθλητικών εγκαταστάσεων και συγκεκριμένα των γηπέδων ποδοσφαίρου με φυσικό χλοοτάπητα, ολοκληρώθηκαν οι εργασίες τοποθέτησης έτοιμου χλοοτάπητα έμπροσθεν των εστιών της μικρής περιοχής και σε σημεία του αγωνιστικού χώρου που είχαν υποστεί φθορά, των γηπέδων: Αγ. Νικολάου, Ν. Λαμψάκου και Αλεξάνδρου. Οι […]

Στον αγώνα ορεινής ποδηλασίας ο Δήμαρχος Χαλκιδέων
21 Νοέ

Εντυπωσιακή ήταν η συμμετοχή στο 7ο Masterbike MTB OPEN Race που διεξήχθη την Κυριακή 20 Νοεμβρίου στην περιοχή του Αφρατίου, του Δήμου Χαλκιδέων. Συμμετείχαν περίπου 400 ποδηλάτες κάθε ηλικίας, τους οποίους ο Δήμαρχος Χαλκιδέων Χρήστος Παγώνης, που έδωσε και την εκκίνηση του αγώνα ορεινής ποδηλασίας, συνεχάρη, ευχόμενος να απολαύσουν και την υπέροχη διαδρομή μέσα στην […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP