2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Τα Αποτελέσματα του 5th Chalkida Bridges Half Marathon
15 Οκτ

5th Chalkida Bridges Half Marathon Με επιτυχία διεξήχθη χθες ο «5ος Ημιμαραθώνιος Χαλκίδας», όπου μικροί και μεγάλοι, παρά τις δυσμενείς καιρικές συνθήκες, έδωσαν και εφέτος το παρόν, έγιναν μια αγκαλιά και η αγάπη έκοψε το νήμα. Τον αγώνα συνδιοργάνωσαν ο Δήμος Χαλκιδέων, ο ΔΟΑΠΠΕΧ., η Ε.Α.Σ. ΣΕΓΑΣ Αν. Στερεάς & Εύβοιας, οι Εθελοντές Πτυχιούχοι Φυσικής Αγωγής, […]

Τρέχουμε, περπατάμε, στηρίζουμε το Chalkida Bridges Marathon!
22 Απρ

Στην τελική ευθεία για το Chalkida Bridges Marathon! – Πρόγραμμα 25 και 26 Απριλίου 2015Όλα είναι έτοιμα στη Χαλκίδα για να υποδεχτεί μικρούς και μεγάλους στο «Chalkida Bridges Marathon» – τον 2ο Λαϊκό Αγώνα Δρόμου που έχει ξεχωριστό χαρακτήρα, αφού γίνεται για φιλανθρωπικό σκοπό.Συμμετέχουμε όλοι, και πετυχαίνουμε, ο καθένας με τη δική του παρουσία, με […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP