2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

1 Απρ

2^Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες: Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

30 Απρ

Απολαυστικό θέαμα στην Ανάβαση Ριτσώνας

Valvoline, Α.Σ.Μ.Α, Αγωνιστικό Σωματείο Μηχανοκίνητου Αθλητισμού, Αθλητισμός, Ανάβαση Ριτσώνας, Ανδρέας Παπανδρέου, Δελτία Τύπου, ΔΗΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΕΩΝ, Δημοτικού Οργανισμού Άθλησης Πολιτισμού Περιβάλλοντος Χαλκίδας, ΔΟΑΠΠΕΧ, Λίλιαν Ζλακώνη, Φώτης Γκούνης

Η ιστορική Ανάβαση Ριτσώνας αποτέλεσε για άλλη μια χρονιά τον εναρκτήριο γύρο του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Αναβάσεων, με ωραίες κόντρες και πλούσιο θέαμα που είχαν την ευκαιρία να παρακολουθήσουν οι θεατές και λάτρεις του μηχανοκίνητου αθλητισμού, στο δεύτερο γύρο του Valvoline πανελληνίου πρωταθλήματος αναβάσεων, το Σάββατο 18 και Κυριακή 29 Απριλίου 2018. Ο καιρός ήταν σύμμαχος […]

17 Μάι

Σταδιακή Επαναλειτουργία ΔΟΜΩΝ ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΔΟΑΠΠΕΧ

Αθλητισμός, Ανακοινώσεις, Δελτία Τύπου

Κατόπιν ανακοίνωσης του Υπουργείου Πολιτισμού-Γραφείο Γενικού Γραμματέα Σύγχρονου Πολιτισμού, από τη Δευτέρα 18 Μαΐου 2020 και μόνο για τους σπουδαστές άνω των έντεκα (11) ετών, επαναλειτουργούν οι Δομές Καλλιτεχνικής Εκπαίδευσηςτου ΔΟΑΠΠΕΧ, που περιλαμβάνουν το Δημοτικό Ωδείο «Ν. Σκαλκώτα» και τη Δημοτική Σχολή Χορού. Από τις 25 Μαΐου θα επιτρέπεται η λειτουργία και των λοιπών […]