2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας – Αίτηση συμμετοχής

2ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Χαλκίδας - Αίτηση συμμετοχής
1 Απρ

2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ

Κυριακή 26 Απριλίου 2015

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________

ΦΥΛΟ:_______________________________________________

ΤΗΛ.:________________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________

ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________

ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______

Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες:  Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης»

Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί η απόδειξη μαζί με την αίτηση στο e-mail :laikosagonasxalkidas@gmail.com

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετέχω στον αγώνα δρόμου 12 χλμ , 5 χλμ και 1 χλμ. με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και την προκήρυξη γενικότερα και την αποδέχομαι.

Για τον παιδικό αγώνα 1 χλμ. θα πρέπει να υπογράψουν οι κηδεμόνες.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ………………………………………………………………………..

Ο/Η ΑΙΤΩΝ

…………………………….

Σχετικά Άρθρα

Πραγματοποιήθηκε η Συνέντευξη Τύπου για το 1ο Dirt Games!
30 Νοέ

Στο Παλαιό Δημαρχείο Χαλκίδας πραγματοποιήθηκε τη Δευτέρα 28 Νοεμβρίου, Συνέντευξη Τύπου ενόψει του Dirt Games, ενός φιλικού αγώνα που πραγματοποιείται για παρθενική φορά. Το Αγωνιστικό Σωματείο Μηχανοκίνητου Αθλητισμού (ΑΣΜΑ) με την πολύτιμη βοήθεια του Δημοτικού Οργανισμού Άθλησης, Πολιτισμού & Περιβάλλοντος Χαλκίδας (Δ.Ο.Α.Π.ΠΕ.Χ.) συνεργάζονται για άλλη μια χρονιά, έχοντας και τη στήριξη της Περιηγητικής Λέσχης Ευρίπου […]

Συγχαρήτηρια Επιστολή της Προέδρου του ΔΟΑΠΠΕΧ Λίλιαν Ζλακώνη στο ΝΟΧ
30 Ιούλ

Συγχαρήτηρια Επιστολή της Προέδρου του ΔΟΑΠΠΕΧ Λίλιαν Ζλακώνη στο ΝΟΧ Με αφορμή τη διάκριση των αθλητών του ΝΟΧ, στο Παγκόσμιο Πρωτάθλημα Κανόε Καγιάκ Σλάλομ, η Πρόεδρος του ΔΟΑΠΠΕΧ, Λίλιαν Ζλακώνη, απέστειλε την παρακάτω συγχαρητήρια επιστολή. «Αγαπητοί αθλητές, προπονητές & παράγοντες της Δ/σης του ΝΟΧ, Με μεγάλη χαρά και υπερηφάνεια παρακολουθούμε την εξαιρετική φετινή πορεία σας, […]

graphics design by citrine.gr
Powered by ΚτΠ
web development by ΕΓΚΡΙΤΟΣ GROUP