2Ος ΛΑΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ Κυριακή 26 Απριλίου 2015 ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΠΩΝΥΜΟ:___________________________________________ ΟΝΟΜΑ:______________________________________________ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:______________________________________ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:______________________________ ΦΥΛΟ:_______________________________________________ ΤΗΛ.:________________________________________________ ΚΙΝΗΤΟ:_____________________________________________ ΣΥΛΛΟΓΟΣ:__________________________________________ ΑΓΩΝΑΣ: 12ΚΜ______ 5ΚΜ______ 1ΚΜ_______ Το ποσό των δέκα (10€) θα πρέπει να κατατεθεί ονομαστικά στις τράπεζες: Τράπεζα Πειραιώς 5166039272-885 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» Τράπεζα EUROBANK 0026-0213-59-0102257975 Πανευβοϊκός Σύλλογος «ο Καλός Σαμαρείτης» και να αποσταλεί […]
